Дж. Рейчелс

                                  АКТИВНАЯ И ПАССИВНАЯ ЭВТАНАЗИЯ

   Различие между активной и пассивной эвтаназией считается важнейшей проблемой медицинской этики. Сама идея состоит в том, что допустимо, по крайней мере в некоторых случаях, прекратить лечение и дать больному умереть, но никогда не разрешается предпринимать какие-либо прямые действия, предназначенные для умерщвления пациента. Эту доктрину разделяет, по-видимому, большинство врачей, что отражено в заявлении, принятом собранием делегатов Американской медицинской ассоциации 4 декабря 1973 года: «Намеренное прекращение жизни одного человеческого существа другим — милосердное убийство — противоречит и самому предназначению медицинской профессии, и политике Американкой медицинской ассоциации. Вопрос о прекращении применения особых мер для продления жизни тела, когда точно установлено, что биологическая смерть неминуема, предоставляется решать пациенту и (или) его близким. Совет и мнение врача должны быть свободно предоставлены пациенту и (или) его близким».

   Тем не менее могут быть приведены убедительные аргументы против этой доктрины. Ниже я приведу некоторые из таких аргументов и постараюсь склонить врачей пересмотреть их позиции по данному вопросу.

  Начну с одной из типичных ситуаций: больной, умирающий от неизлечимого рака гортани, испытывает страшные страдания, которые уже не удается облегчать. Вероятно, через несколько дней он умрет, даже если будет продолжаться соответствующее лечение. Но он не хочет жить эти несколько дней, поскольку страдания непереносимы, и просит доктора прекратить их; его семья присоединяется к этой просьбе.

   Предположим, доктор соглашается прекратить лечение, так как указанная выше доктрина разрешает это. Оправданием здесь является следующий довод: пациент находится в ужасной агонии и все равно скончается в любом случае, так что было бы неправильно продлевать его страдания без всякой необходимости. Отметим это обстоятельство. Но просто прекращение лечения в данной ситуации может затянуть кончину пациента, и поэтому, возможно, он будет страдать больше, чем если бы была предпринята непосредственная акция его умерщвления путем летальной инъекции. Этот факт дает серьезные основания думать, что коль скоро решение не продлевать агонию больного было принято, активная эвтаназия в данном случае действительно предпочтительнее пассивной. Сказать иначе означало бы предпочесть право выбора большего страдания, а не меньшего, что противоречит гуманистическому мотиву, породившему решение не продлевать его жизнь.

   Часть моей аргументации состоит в том, что просто «дать умереть» означает процесс сравнительно более медленный и мучительный для больного, тогда как летальная инъекция — процесс относительно быстрый и безболезненный. Разрешите привести разного рода примеры. В США из каждых шестисот новорожденных один рождается с синдромом Дауна. Большинство детей с этим синдромом в остальном здоровы, то есть при соответствующем педиатрическом уходе могут стать обычными детьми. Некоторые же наряду с синдромом Дауна имеют еще врожденные дефекты, такие, как, например, непроходимость кишечника. В этих случаях, чтобы ребенок выжил, требуется операция. Однако иногда родители и врач решают не оперировать и дают ребенку умереть. В одной статье так описывается, что в подобных случаях происходит: «Если решают не делать операцию, врач должен попытаться освободить ребенка от страдания, которое тот испытывает, умирая естественным путем. Если же хирург, чьим профессиональным долгом является использовать скальпель, чтобы побороть смерть, стоит рядом и смотрит, как ребенок, которого можно спасти, умирает, то это самый мучительный в эмоциональном смысле эксперимент. На конференции, в теоретической дискуссии, легко решать, что детям с такой болезнью надо дать умереть. Совершенно другое дело стоять рядом в детской и смотреть, как обезвоживание и инфекция высушивает крошечное существо, которое можно спасти, и оно умирает в течение многих часов и дней. Это гораздо более тяжелое испытание для больничного персонала, чем для родителей, которые никогда не входят в детское отделение».

   Я могу понять, почему некоторые люди противятся всякой эвтаназии и настаивают на том, что детям с синдромом Дауна должно быть позволено жить. Я могу также понять, почему другие люди предпочитают умертвить таких детей быстро и безболезненно.

   Но почему кто-то должен предпочитать, чтобы обезвоживание и инфекция высушивали крошечное существо в течение часов и дней? Доктрина, которая допускает, что можно обезвоживать и высушивать ребенка, но не может быть позволена инъекция, которая безболезненно прервала бы его жизнь, кажется столь явно жестокой, что не требует дальнейшего опровержения. Сильные выражения, которые я употребил, имеют цель не оскорбить кого-то, а лишь выразить мысль возможно более ясно.

   Мой второй аргумент состоит в том, что традиционная доктрина ведет к принятию решений о жизни и смерти на не относящихся к делу основаниях.

   Рассмотрим вновь пример с детьми с синдромом Дауна. Если ребенку, нуждающемуся в операционном лечении врожденных дефектов, не связанных с этим синдромом, операция не делается, он умирает. Но когда у ребенка с этим синдромом нет таких дефектов и поэтому операция не требуется, он продолжает жить. В настоящее время такая операция, как устранение кишечной непроходимости, не является особенно трудной. Следовательно, причина, почему в таких случаях операции все-таки не делаются, заключена именно в синдроме Дауна, именно из-за него родители и врач считают, что лучше дать ребенку умереть.

   Но заметим, что эта ситуация абсурдна, независимо от чьей-либо точки зрения на жизнь и потенции таких детей. Если жизнь ребенка с синдромом Дауна достойна сохранения, то что меняется, если требуется простая операция? Или, если кто-то считает, что лучше, чтобы такой ребенок не жил, какая разница, есть у него непроходимость кишечного тракта или нет? И в том, и в другом случае вопрос решается на не относящихся к жизни и смерти основаниях. Синдром Дауна, а не кишечник составляет здесь проблему. Вопрос о сохранении жизни такого ребенка должен быть решен, если он вообще может быть решен, на этой основе. И нельзя позволить, чтобы его решение зависело, в сущности, от не относящихся к делу оснований, то есть от того, заблокирован ли у ребенка кишечник.

   Подобная ситуация становится возможной из-за идеи, что, когда существует кишечная блокада, можно дать ребенку умереть, но когда такого, дефекта нет, то ничего нельзя предпринимать, ибо нельзя «убивать» его. Тот факт, что эта идея ведет к таким результатам, как решение о жизни и смерти на не относящихся к делу основаниях, составляет другой веский аргумент, почему данная доктрина должна быть отвергнута.

   Одна из причин, почему столь многие люди видят важное с моральной точки зрения различие между активной и пассивной эвтаназией, состоит в том, что, по их представлениям, в моральном отношении убить кого-либо хуже, чем дать кому-либо умереть.

   Но так ли это? Является ли убийство само по себе актом худшим, чем просто не препятствовать умиранию?

   Чтобы исследовать проблему, можно рассмотреть два случая, которые почти сходны, за исключением того, что один, по существу, есть убийство, тогда как другой — пассивное созерцание гибели. Но порождает ли это различие какую-либо разницу в их моральных оценках? Для правильного вывода важно, чтобы сопоставляемые случаи не имели других различий, кроме упомянутого. Тогда можно быть уверенным, что именно оно, а не что-то другое объясняет расхождение в оценке обоих случаев. Итак, рассмотрим два подобных случая.

    Случай первый: Смит может получить большое наследство, если что-нибудь случится с его шестилетним кузеном. Однажды вечером, когда мальчик принимал ванну, Смит проник в ванную комнату и утопил ребенка, а затем сделал все так, чтобы было похоже на несчастный случай.

   Случай второй: Джонс тоже мог бы получить выгоду, если бы что-нибудь случилось с его шестилетним кузеном. Подобно Смиту, он проник в ванную комнату, намереваясь утопить ребенка во время купания. Однако войдя, он увидел, что ребенок поскользнулся, ударился головой и упал в воду. Джонс обрадовался, он стоял рядом, готовясь, если понадобится, погрузить голову ребенка в воду, но это не понадобилось. Ребенок утонул сам, «случайно», в то время как Джонс наблюдал, но ничего не сделал.

    Итак, Смит убил ребенка, тогда как Джонс «просто» дал ребенку умереть. Это единственное различие между ними. Но кто из них поступил лучше с моральной точки зрения? Если различие между убийством и пассивным созерцанием умирания само по себе важно с моральной точки зрения, следует сказать, что поступок Джонса менее заслуживает упрека, чем поступок Смита. Но действительно ли можно сказать так? Я думаю, нет. Во-первых, оба действовали по одним и тем же мотивам, из личной выгоды, и оба имели одну и ту же цель — избавиться от ребенка. Из поведения Смита можно заключить, что он плохой человек, но это суждение может быть изменено, если станут известны о нем какие-то другие факты, например, что он душевнобольной. Но разве тот же самый вывод нельзя сделать о Джонсе, исходя из его поведения? И разве не те же самые соображения приведут к какому-то изменению этого суждения? Более того, предположим, Джонс защищается в суде: «В конце концов я не сделал ничего, кроме того, что стоял рядом и смотрел, как тонет ребенок. Я не убивал его. Я только дал ему умереть». Но если «дать умереть» было бы действием менее плохим, чем убийство, такая защита могла бы иметь какой-то вес. Но в данном случае она может быть рассмотрена лишь как какое-то гротескное извращение морального рассуждения. С точки зрения морали это вообще не защита.

    Теперь следует отметить, что, по существу, интересующие врачей случаи эвтаназии вообще не похожи на приведенные. Они не мотивированы личными выгодами и не преследуют цель уничтожения нормальных здоровых детей. Врачи интересуются только теми случаями, при которых жизнь уже не нужна пациенту либо стала или вскоре станет ужасным бременем для него. Тем не менее, та же точка зрения остается в силе и в этих случаях: незначительная разница между убийством и невмешательством в процесс умирания не заключает морального различия. Если врач оставляет пациента умирать по гуманным соображениям, он находится на той же самой моральной позиции, когда дает пациенту летальную инъекцию по гуманным соображениям. Если же принятое решение было неправильным (например, в случае, когда болезнь пациента была на самом деле излечима), оно оказалось бы одинаково прискорбным независимо от того, какой, метод использовался для его осуществления. А если решение врача было правильным, использованный метод сам по себе неважен.

    Постановление АМА точно формулирует основной вопрос: таковым является «намеренное прекращение жизни одного человеческого существа другим». Но после определения этого вопроса в постановлении АМА и запрещения «убийства из милосердия» вновь отрицается, что прекращение лечения является намеренным сокращением жизни. Вот где возникает ошибка, ибо что такое прекращение лечения в данных обстоятельствах, как не намеренное сокращение жизни одного живого существа другим? Конечно, это то же самое, иначе в таком действии не было бы никакого смысла.

     Многие люди сочтут, что с высказанным суждением трудно согласиться. Одна из причин, я думаю, состоит в том, что очень легко спутать вопрос: является ли убийство само по себе действием худшим, чем пассивное наблюдение за умиранием, с совершенно другим вопросом: являются ли наиболее типичные случаи убийства более преступными, чем наиболее типичные случаи пассивного созерцания смерти. Большинство типичных случаев убийства ужасны (вспомним, например, об убийствах, сообщаемых в газетах), и каждый слышит о таких случаях ежедневно. В то же время едва ли каждый часто слышал о случаях, когда человека оставляют умирать, за исключением действий врачей, мотивируемых гуманными соображениями. Поэтому каждый привыкает думать об убийстве в гораздо худшем свете, чем об оставлении умирать. Но это не означает, что в убийстве самом по себе заключено что-либо, делающее его поступком худшим, нежели невмешательство в процесс умирания, ибо не это маленькое различие между убийством и оставлением умирать создает различие в перечисленных случаях. Скорее другие факторы объясняют различные реакции в этих двух случаях (мотив личной выгоды убийцы, например, контрастирует с гуманистической мотивацией врача).

    Я привел аргументы в доказательство того, что убийство само по себе ничуть не хуже, чем оставление умирать; если моя точка зрения правильна, отсюда следует, что активная эвтаназия ничуть не хуже пассивной эвтаназии. Какие аргументы могут быть приведены другой стороной? Наиболее общие из них, я полагаю, следующие.

   Важное различие между активной и пассивной эвтаназией состоит в том, что при пассивной эвтаназии врач не делает ничего, и пациент умирает оттого, что какая-то болезнь уже поразила его. При активной же эвтаназии врач делает нечто, что приводит к смерти пациента, то есть он убивает его. Врач, который делает раковому больному летальную инъекцию, сам становится причиной смерти пациента; тогда как если он просто прекратит лечение, то причиной смерти будет рак.

   По этому поводу следует высказать несколько соображений. Первое состоит в том, что не вполне правильно утверждать, будто при пассивной эвтаназии врач не делает ничего, ибо он делает одну очень важную вещь: дает пациенту умереть. «Дать кому-либо умереть» в качестве действия, конечно, отличается в ряде аспектов от других видов действий, и главным образом тем, что это такой вид действия, который может быть совершен путем несовершения других определенных действий. Например, кто-то может дать пациенту умереть тем, что не даст ему лекарства, точно так же, как кто-то может убить человека тем, что не подаст ему руки. Но с точки зрения моральной оценки это все равнозначные виды действия. Решение дать пациенту умереть является точно так же предметом моральной оценки, как и решение убить его: оно может быть оценено как мудрое и немудрое, сочувственное и садистское, правильное или неправильное. Если врач своим невмешательством намеренно оставляет пациента умирать, тогда как его болезнь излечима, врач наверняка будет обвинен в том, что зря убил пациента. И такое обвинение вполне уместно. А коли так, его вообще не защитит тот факт, что он «ничего не делал». Он сделал нечто очень серьезное, не мешая пациенту умереть.

    Фиксация случая смерти очень важна с юридической точки зрения, ибо может определить, применимы ли к врачу криминальные обвинения. Но я не думаю, что это понятие может быть использовано для того, чтобы показать моральное различие между активной и пассивной эвтаназией. Стать причиной чьей-либо смерти считается очень плохим, потому что смерть рассматривается как величайшее зло. И это действительно так. Однако если было решено, что эвтаназия — даже пассивная — в каком-то конкретном случае желательна, то это означает в то же время, что смерть не является в данном случае большим злом, чем продолжающееся существование пациента. И коль скоро это правильно, обычная причина нежелания быть поводом для чьей-либо смерти здесь просто не относится к делу.

   Наконец, врачи могут думать, что все это представляет лишь академический интерес, что вопросы такого рода могут интересовать философов, но не имеют никакого практического применения в их собственной работе. В конце концов, врачи должны заботиться о правовых последствиях того, что они делают, а активная эвтаназия четко запрещена законом. Но при всем том врачи должны также считаться с тем, что закон навязывает им моральную доктрину, которая не может быть оправдана, и это оказывает значительное воздействие на их практику. Конечно, большинство врачей не находятся в положении принуждаемых и не считают для себя возможным просто следовать тому, что требует закон. В постановлениях, таких, как процитированные выше положения АМА, они скорее видят подтверждение этой доктрины как главного пункта медицинской этики. В этом постановлении активная эвтаназия осуждена не просто как нелегальная, а как «противоречащая тому, ради чего существует медицинская профессия», тогда как пассивная эвтаназия одобряется. Тем не менее, как видно из предпринятого здесь рассмотрения, в действительности между ними самими по себе не существует никакого различия в моральном смысле (возможно, есть в некоторых случаях важное в этом смысле различие в их последствиях, но, как я показал, оно может сделать активную, а не пассивную эвтаназию морально более предпочтительной). Поэтому, когда врачам, чтобы удовлетворить закон, приходится выбирать между активной и пассивной эвтаназией, им не следует делать ничего больше, кроме этого. В частности, не следует подкреплять различия между двумя видами эвтаназии своим авторитетом, придавая им какой-то дополнительный вес путем возведения в официальные установления медицинской этики.